CIZ indicatie: grondslag GGZ of VG bij dubbeldiagnose

Bij een dubbeldiagnose (psychiatrische stoornis en verstandelijke beperking) moet bij de indicatiestelling de zorgbehoefte in overweging worden genomen. Ik verwijs hier naar deze uitspraak, omdat ik binnenkort hier zelf mee van doen heb. Een dubbeldiagnose, met een IQ tussen 70 en 85 (zwakbegaafd). Tot nu toe heeft cliënt een VG indicatie.

Procedure:
1.3.
Betrokkene heeft op 2 maart 2012 bij CIZ een aanvraag ingediend voor een indicatie Zorgzwaartepakket (ZZP) VG06.

1.4.

CIZ heeft bij besluit van 22 maart 2012 op die aanvraag beslist. CIZ heeft betrokkene voor de periode 22 maart 2012 tot en met 21 maart 2027 - op basis van een psychiatrische grondslag - geïndiceerd voor ZZP GGZ04C (klasse 7, 7 etmalen per week, met vervoer naar dagbesteding). De gevraagde indicatie ZZP VG06 is afgewezen omdat geen sprake is van de grondslag verstandelijke handicap (VG). De grondslag VG kan volgens CIZ alleen gegeven worden bij een IQ lager dan 70 of, indien belanghebbende ernstig beperkt is in zijn sociaal-emotionele ontwikkeling, bij een IQ tussen 70 en 85. Die situatie is hier volgens CIZ niet aan de orde. De ernstige sociaal-emotionele beperkingen komen voort uit de psychiatrie. CIZ verbindt hieraan de conclusie dat geen VG-pakket kan worden geïndiceerd.

1.5.

Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft op 14 september 2012 advies uitgebracht over de door CIZ voorgelegde conceptbeslissing op bezwaar van 10 augustus 2012. Volgens Cvz heeft CIZ terecht gesteld dat sprake is van een psychiatrische grondslag en dat voor het stellen van een verstandelijke handicap onvoldoende argumenten aanwezig zijn. Cvz acht evenwel de conclusie die CIZ verbindt aan het ontbreken van een grondslag verstandelijke handicap onjuist. Volgens Cvz is het wel degelijk mogelijk een ZZP te indiceren uit een andere reeks dan die op basis van de grondslag psychiatrie (ZZP’s GGZ) voor de hand zou liggen. Bij een verzekerde zonder grondslag VG kan, in uitzonderlijke gevallen waarvan bij betrokkene sprake is, een ZZP uit de VG-reeks worden overwogen. Bij de indicatiestelling moet immers het indiceren van de voor de verzekerde best passende zorg het uitgangspunt zijn, los van de (dominante) grondslag. De afwezigheid van een bepaalde grondslag mag de keuze van de juiste zorg niet in de weg staan. In het geval van betrokkene is sprake van een uitzonderlijke situatie omdat bij hem sprake is van een groot verschil tussen het TIQ en het sociaal-emotioneel ontwikkelingsniveau. Het cliëntprofiel van ZZP VG06 (inclusief dagbesteding) lijkt Cvz passend te zijn. CIZ wordt geadviseerd de cliëntprofielen van de ZZP’s uit de VG- en GGZ-reeksen te vergelijken en dat profiel te kiezen dat het beste aansluit bij de zorgbehoefte van betrokkene.

Hoger beroep:
Centrale Raad van Beroep: "Onder verwijzing naar de uitspraak van de Raad van 11 maart 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:711 (zie ook r.o. 3.3) is het uitgangspunt dat betrokkene aanspraak heeft op zorg die is opgenomen in het ZZP behorend bij het cliëntprofiel dat het best past bij zijn zorgbehoefte. Uitgaande van de beperkingen van betrokkene en zijn objectieve zorgbehoefte, zoals deze uit de medische stukken naar voren komen en waaruit onder meer blijkt dat betrokkene is aangewezen op negen dagdelen dagbesteding, is ZZP VG06 het voor betrokkene best passende pakket. Dit pakket kent een voor de zorgbehoefte van betrokkene doorslaggevend verschil ten opzichte van pakket GGZ05C nu dit voorziet in negen dagdelen dagbesteding in plaats van vijf dagdelen, terwijl de overige door betrokkene benodigde zorg in de pakketten VG06 en GGZ05c grotendeels overeenkomt".

http://deeplink.rechtspraak.nl/uitspraak?id=ECLI:NL:CRVB:2015:3651